새로 발표된 연방 감사에서는 고령자를 위한 Medicare Edge 건강 플랜에 대한 지불에 대한 광범위한 과다 청구 및 기타 오류가 드러났으며, 일부 플랜은 환자당 연간 평균 $1,000 이상을 정부에 초과 청구했습니다.
2011년부터 2013년까지의 청구서를 검토하고 가장 최근에 완료된 검토인 90건의 감사 요약은 KHN이 3년간의 정보자유법 소송을 통해 독점 입수했습니다. 9월말 확정.
정부의 감사는 납세자에 대한 실제 손실이 훨씬 더 많을 가능성이 있지만 샘플링된 18,090명의 환자 치료에 대해 약 1,200만 달러의 순 초과 지급액을 적발했습니다. 기존 Medicare에 대한 빠르게 성장하는 대안인 Medicare Advantage는 주로 주요 보험 회사에서 운영합니다.
메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Products and services)의 관계자는 각 플랜의 총 멤버십에 걸쳐 이러한 샘플의 지불 오류율을 추정하고 그 결과 약 6억 5천만 달러를 회수할 계획이라고 말했습니다.
그러나 거의 10년이 지난 지금도 그런 일은 일어나지 않고 있습니다. CMS는 11월 1일 최종 추정 규칙을 발표할 예정이었지만 그 결정을 미루다 2월까지.
Medicare의 사기 및 청구 남용 방지 노력을 감독하는 CMS의 Center for System Integrity의 전 부국장인 Ted Doolittle은 기관이 Medicare Advantage 플랜에 책임을 묻지 못했다고 말했습니다. 현재 코네티컷주의 의료 옹호자인 Doolittle은 “CMS가 이 일에 실패했다고 생각합니다.”라고 말했습니다.
두리틀은 CMS가 메디케어 어드밴티지에서 “돈을 손에 쥐고” 있는 보험 산업을 위해 “물을 운반”하는 것 같다고 말했습니다. “밖에서 보면 꽤 냄새가 나는 것 같다”고 그는 말했다.
KHN이 제기한 서면 질문에 대한 이메일 응답에서 CMS 부국장인 Dara Corrigan은 계산이 “확정되지 않았기” 때문에 기관이 건강 플랜에 얼마나 많은 빚을 지고 있는지 알리지 않았다고 말했습니다.
Corrigan은 기관이 작업을 완료할 때 말하기를 거부했습니다. 그녀는 “우리는 모든 프로그램에서 부적절한 지불을 처리해야 할 신탁 및 법적 의무가 있습니다”라고 말했습니다.
90개의 감사는 Medicare Advantage가 폭발적으로 성장한 지난 10년 동안 CMS가 완료한 유일한 감사입니다. 플랜 등록 두 배 이상 그 기간 동안 2022년에는 2,800만 달러를 넘어섰고 정부 비용은 4,270억 달러입니다.
정부 기록에 따르면 90건의 감사 중 71건에서 23건의 감사에서 환자당 평균 1,000달러를 초과한 순 초과 지급액이 적발되었습니다. 가장 큰 메디케어 어드밴티지 스폰서 중 하나인 Humana는 11회 감사 중 10회에서 평균 $1,000를 초과하는 초과 지불을 기록했습니다.
CMS는 평균적으로 환자당 $8에서 $773까지 나머지 플랜에 너무 적은 금액을 지불했습니다.
감사인은 환자 기록에 정부가 건강 플랜에 치료를 위해 지불한 질병이 있음을 문서화하지 못하거나 의료 검토자가 질병이 주장한 것보다 덜 심각하다고 판단하는 경우 초과 지불에 플래그를 지정합니다.
이는 3년 동안 검사한 의학적 상태의 20% 이상에서 평균적으로 발생했습니다. 확인되지 않은 질병의 비율은 일부 계획에서 더 높았습니다.
고령자 사이에서 Medicare Advantage의 인기가 높아짐에 따라 CMS는 감사 절차를 유지하기 위해 싸워 왔으며 정부에 대한 증가하는 손실은 대부분 비밀에 부쳐졌습니다.
이러한 접근 방식은 감사 프로세스를 “치명적인 결함”이라고 비난한 업계와 그것을 어뢰 희망그리고 일부 보험사가 정부를 바가지로 갈취하고 있다고 걱정하는 메디케어 지지자들.
Center for Medicare Advocacy의 수석 정책 변호사인 David Lipschutz는 “결국 납세자의 돈이 소비되었습니다.”라고 말했습니다. “대중은 그것에 대해 더 많은 정보를 얻을 자격이 있습니다.”
KHN을 포함한 최소 3개 당사자는 CMS가 RADV(Chance Adjustment Data Validation)라고 부르는 초과 지불 감사에 대한 세부 정보를 공개하기 위해 정보 자유법(Independence of Facts Act)에 따라 CMS를 고소했습니다.
한 사례에서 CMS는 로펌에 $120,000의 사전 검색 수수료를 청구한 후 거의 아무것도 제공하지 않았습니다. 로펌은 작년에 소송을 제기했으며 현재 워싱턴 DC의 연방 법원에 계류 중입니다.
KHN CMS 고소 기관이 감사에 대한 FOIA 요청에 응답하지 못한 후 2019년 9월. 합의에 따라 CMS는 감사 요약서 및 기타 문서를 넘기고 KHN을 대표하는 로펌인 Davis Wright Tremaine에게 63,000달러의 법률 비용을 지불하기로 합의했습니다. CMS는 기록을 부당하게 보류한 사실을 인정하지 않았습니다.
높은 코더
감사된 계획의 대부분은 CMS가 “높은 코딩 강도 그룹”이라고 부르는 것에 속했습니다. 그것은 그들이 평균보다 더 아프다고 주장하는 환자들에게 추가 지불을 추구하는 데 가장 공격적이라는 것을 의미합니다. 정부는 더 아픈 환자에게는 더 높은 요율을, 더 건강한 환자에게는 더 낮은 요율을 제공하도록 되어 있는 “위험 점수”라는 공식을 사용하여 건강 플랜에 비용을 지불합니다.
그러나 종종 건강 보험에서 제공한 의료 기록은 그러한 주장을 뒷받침하지 못했습니다. 지원되지 않는 조건은 당뇨병에서 울혈성 심부전에 이릅니다.
CMS 기록에 따르면 2015년에 “상호 동의에 의해” 계약이 종료된 뉴욕 건강 보험인 Touchstone Well being HMO가 징수한 건강 보험에 대한 평균 초과 지불 금액은 환자당 최저 $10에서 최고 $5,888까지 다양했습니다.
감사를 받은 건강 플랜의 대부분은 회원 수가 10,000명 이상이어서 요율을 추정할 때 초과 지불 금액이 급격히 증가합니다.
이 계획은 1,050만 달러의 과소 지급으로 상쇄되었지만 전체적으로 2,250만 달러의 초과 지급을 받았습니다.
감사관은 전국적으로 약 1,000건의 메디케어 어드밴티지 계약의 작은 샘플인 연간 30건의 계약을 면밀히 조사합니다.
가장 큰 메디케어 어드밴티지 보험사인 UnitedHealthcare와 Humana는 3년 동안 90건의 계약 감사 중 26건을 담당했습니다.
UnitedHealthcare 플랜에 대한 8건의 감사에서 과다 지급이 발견되었고 다른 7건은 정부가 과소 지급한 것으로 나타났습니다.
UnitedHealthcare 대변인 Heather Soule은 회사가 “RADV 감사가 제공하는 프로그램 감독”을 환영한다고 말했습니다. 그러나 그녀는 초과지불에 대한 “완전한 그림”을 제공하기 위해 감사 프로세스에서 Medicare Advantage를 원래 Medicare와 비교할 필요가 있다고 말했습니다. “3년 전에 우리는 CMS에 매년 모든 계획에 대해 RADV 감사를 수행할 것을 제안했습니다.”라고 Soule은 말했습니다.
Humana의 과지급 감사 11건에는 CMS가 3년 동안 두 번 감사한 플로리다와 푸에르토리코의 계획이 포함되었습니다.
Florida Humana 계획은 또한 2021년 4월 보건복지부 감찰관의 관련 없는 감사 대상이었습니다. 2015년 청구를 다룬 그 감사는 Humana가 부적절하게 결론을 내렸습니다. 거의 200만 달러를 모았다 그해 일부 환자가 얼마나 아팠는지 과장하여. 관리들은 아직 그 돈을 회수하지 못했습니다.
이메일에서 Humana 대변인 Jahna Lindsay-Jones는 CMS 감사 결과를 “예비”라고 부르며 몇 년 된 클레임의 샘플링을 기반으로 한다고 언급했습니다.
그녀는 “CMS 감사가 수행되는 방법에 대해 실질적인 우려가 계속되는 동안 Humana는 규제 기관과 긴밀히 협력하여 고령자가 고품질의 저비용 치료에 대한 접근성을 높이는 방식으로 Medicare Benefit 프로그램을 개선하기 위해 최선을 다하고 있습니다.”라고 썼습니다.
결제 대결
90번의 감사 결과는 오래되었지만 최근에 발견된 수많은 다른 감사 결과를 반영합니다. 정부 보고서 그리고 Medicare Advantage 플랜이 정기적으로 환자 위험 점수를 부풀려 정부에 수십억 달러를 과다 청구했다고 주장하는 내부 고발자 소송.
의료 기록 문서 전문가인 브라이언 머피(Brian Murphy)는 리뷰를 종합해보면 이 문제가 업계에서 “절대적으로 풍토병”이라는 것을 보여준다고 말했습니다.
그는 감사관들이 똑같은 부풀려진 혐의를 “계속해서” 발견하고 있다고 말하면서 “감독이 충분하지 않다고 생각합니다.”라고 덧붙였습니다.
건강 플랜에서 돈을 돌려받는 것과 관련하여 외삽법이 가장 큰 걸림돌입니다.
외삽은 대부분의 메디케어 감사에서 도구로 일상적으로 사용되지만 CMS 관계자는 보험 업계의 격렬한 반대 때문에 이를 메디케어 어드밴티지 감사에 적용한 적이 없습니다.
“이 데이터는 10년 이상 된 것이지만, 보다 최근의 연구는 Medicare Advantage의 경제성과 Medicare 달러의 책임 있는 청지기 직분을 보여줍니다”라고 Medicare Advantage를 지지하는 그룹인 Better Medicare Alliance의 회장인 Mary Beth Donahue가 말했습니다. 그녀는 업계가 환자에게 “더 나은 치료와 더 나은 결과를 제공한다”고 말했습니다.
그러나 비평가들은 CMS가 전국적으로 메디케어 어드밴티지 계약의 극히 일부만을 감사하며 세금을 보호하기 위해 더 많은 일을 해야 한다고 주장합니다.
전 CMS 관계자인 Doolittle은 기관이 “시대를 따라잡기 시작하고 매년 이러한 감사를 수행하고 결과를 추정해야 한다”고 말했습니다.
그러나 텍사스 건강 관리 변호사인 Kathy Poppitt는 수년이 지난 후 보험사에 막대한 환불을 요구하는 공정성에 의문을 제기했습니다. “건강 계획은 치열하게 싸울 것이며 CMS를 쉽게 만들지 못할 것입니다.”라고 그녀는 말했습니다.
KHN (Kaiser Health Information)는 건강 문제에 대한 심도 있는 저널리즘을 생산하는 전국 뉴스룸입니다. 정책 분석 및 투표와 함께 KHN은 3대 주요 운영 프로그램 중 하나입니다. KFF (카이저 가족 재단). KFF는 국가에 건강 문제에 대한 정보를 제공하는 기증된 비영리 단체입니다.
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